中韩示范区高血压患者健康管理服务指南
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务机构
机构名称：长德社区卫生服务中心
机构地址：长春市彩滨街689号
工作时间：周一至周五，上午8:30-11:30、
下午13:00-16:30
电话：0431-81180792
三、服务项目和内容
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 对六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）村卫生室、社区卫生服务中心通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、投诉举报电话
0431-81180792
0431-86800169
