医保待遇详解

 

一、长春城镇职工医保待遇详解

1.普通门诊统筹

年度报销限额：2500元

起付线：一级及以下医疗机构：不设起付线；二级医疗机构：200元；三级医疗机构：300元

报销比例（起付线以上、报销限额以下合规医疗费用）：

一级及以下医疗机构：60%；二级医疗机构：55%；三级医疗机构：50%

退休人员：在此基础上提高2个百分点。

2.门诊慢性病

病种数量：47种   年度基金最高支付限额：6500元（同时按病种设置年度基金支付限额）

基金支付比例：70%    起付线：与职工医保门诊统筹起付线合并计算

多病种：罹患多种门诊慢性病病种的，在6500元以内，所有病种年度基金最高支付限额累加计算。

3.门诊特殊疾病

病种数量：55种

执行标准：执行定点医疗机构的住院起付标准和支付比例。

起付标准：一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

4.普通住院

年度基金最高支付限额：20万元

年度起付标准：6000元（年度内住院起付标准累计达到年度起付标准后再次入院，不再承担起付标准）

急诊抢救：符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用可以按照住院比例支付。

               起付线与支付比例：

医疗机构类型	起付线	支付比例（在职）	支付比例（退休）
一级及以下	200元	91%	93%
二级	400元	91%	93%
三级（市级）	700元	88%	90%
三级（省级）	1200元	85%	87%

5.职工大额医疗费用补助

基金年度最高支付限额：50万元

补偿范围：在职工基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额内，对参保职工年度发生的住院（含门诊特殊疾病）自付合规医疗费用累计超过9000元部分。

补偿比例：9000元以上0-3万元（含3万元）部分：65%

3万元-6万元（含6万元）部分：70%

6万元-10万元（含10万元）部分：75%

10万元以上部分：80%

超限额部分：职工基本医保年度最高支付限额以上合规医疗费用，由大额医疗费用补助资金补偿90%。

6.生育相关待遇

参加生育保险的女职工：门诊产前检查费用：2000元限额内符合医保目录的产前检查医疗费用100%报销。

住院分娩：政策范围内医疗费用不设起付线，生育保险100%报销。

灵活就业职工医保的女性参保人：产前检查：可享受普通门诊统筹待遇。住院分娩：医疗费用按照职工医保住院待遇报销。

辅助生殖医疗服务：取卵术、胚胎培养、胚胎移植、单精子注射等8项辅助生殖医疗服务项目，可以按照定点医疗机构门诊特殊疾病享受待遇，一年只交一次起付线，按住院比例报销。

二、长春市城乡居民医保待遇详解

1.普通门诊统筹

年度报销限额：1000元（在乡村两级共用）

起付线：一级及以下医疗机构：不设起付线；二级医疗机构：200元

报销比例（起付线以上、支付限额以下合规药品费用）：50%

2.门诊慢性病

病种数量：全省统一的19种门诊慢性病和病种支付限额。

基金支付比例：60%

多病种：罹患多种门诊慢性病病种的，每增加一个病种，政策范围内年度医疗费额度在原最高额度基础上增加480元。

年度总额：在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。

3.门诊特殊疾病

病种数量：全省统一的51种门诊特殊疾病病种。

执行标准：执行定点医疗机构的住院起付标准和支付比例。

起付标准：一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

4.普通住院

年度基金最高支付限额：20万元

年度起付标准：5000元（学生儿童、低保对象为2500元）。年度内住院起付标准累计达到年度起付标准后再次入院，不再承担起付标准。

急诊抢救：符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用可以按照住院比例支付。

             起付线与支付比例：

医疗机构类型	起付线	分段支付比例
一级及以下	200元	80%-90%
二级	400元	70%-80%
三级（市级）	800元	60%-70%
三级（省级）	1200元	55%-65%

5.城乡居民生育待遇

女性参保人：不参加生育保险，发生的住院分娩医疗费用，按照居民医保住院待遇支付。

参加生育保险的男职工：其配偶未参加生育保险的，生育时还可以选择使用男职工生育保险，按照50%比例报销。

辅助生殖医疗服务：取卵术、胚胎培养、胚胎移植、单精子注射等8项辅助生殖医疗服务项目，可以按照定点医疗机构门诊特殊疾病享受待遇，一年只交一次起付线，按住院比例报销。

6.大病保险

基金年度最高报销：40万元

起付线：个人年度自付合规医疗费用达到14000元以上。

报销比例：14000元以上0-1万元部分：60%

1万元-10万元部分：70%

10万元以上部分：80%

 

困难人群：对特困、低保等困难人群，大病保险起付线为7000元，报销比例在以上支付比例基础上分别提高5个百分点，不设封顶线。

初审:王硕；复审：尹爱心；终审：高敬华