农安县城乡医疗救助工作实施细则

农府发[2008]25号

第一章总则

　　第一条 为建立健全我县城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权利，根据《吉林省城乡医疗救助指导意见（试行）》通知的有关规定，制定本实施细则。

　　第二条 本细则所指的救助对象包括以下居民：

　　1、城乡居民最低生活保障对象；

　　2、五保供养对象（含农村孤儿）；

　　3、重点优抚对象（不含1?6级残疾军人）；

　　4、民政部门认定的重病或重残及因突发事件医疗费用支出较大造成特殊困难的其他低收入家庭成员。

　　第三条 重大疾病种类

　　1、癌症（各系统恶性疾病）；

　　2、肾功能衰竭（尿毒症）；

　　3、心脏病（指肺心病、冠心病、风心病、心肌病、中心功能三级以上的基本丧失劳动能力者）；

　　4、脑血栓、脑血栓后遗症（基本丧失劳动能力的）；

　　5、重症肝病（肝硬化晚期、肝腹水等）；

　　6、糖尿病并发症（三级以上）；

　　7、类风湿疾病（肌肉、关节、心肌改变，基本丧失劳动能力的）；

　　8、精神病；

　　9、经县政府民政部门确定的其它重大疾病；

　　第四条 下列情形不予救助：

　　1、因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗洒、吸毒等发生的医疗费用；

　　2、因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；

　　3、因交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；

　　4、未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用；

　　5、民政部门认定的其他不属于医疗救助范围的情形。

　　第五条 民政部门负责医疗救助政策的制定、综合协调、组织实施和业务管理工作；卫生部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，制订医疗救助诊疗服务标准，规范医疗服务行为，提高服务质量，配合民政部门做好医疗救助与新型农村合作医疗的衔接；劳动和社会保障部门负责向民政部门提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险和享受医疗保险待遇情况，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接；财政部门负责医疗救助基金的筹集和管理，同时安排必要的工作经费，确保医疗救助工作正常运转。

第二章 救助方式和标准

　　第六条 以住院救助为主，兼顾日常和临时救助，救助资金原则上60%要用于住院救助。

　　第七条 住院救助。实行即时救助。住院治疗经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后个人自理费用（含城镇居民基本医疗保险起付线）实行分段按比例救助。第一次住院，个人自理费用在2000元以下（含2000元）按不低于40%比例救助、超出部分按不低于30%比例救助。一年内住院两次以上的，个人自理费用累加计算，从第二次住院开始，个人自理费用按20%比例救助。年住院救助封顶线为4000元。城市分类施保对象和农村重点保障对象救助标准要高于其他救助对象。

　　救助金额达到封顶线后，救助对象个人负担仍然较重的，可给予二次救助。年救助标准不超过2000元。

　　第八条 日常救助。实行年定额救助。对救助对象中患慢性病需长期维持院外治疗的人员，每年核发300元限额的救助卡（券），救助对象凭救助卡（券）到定点医疗机构或定点药店就医、购药。救助对象每次使用救助卡（券）的同时应支付少量自付费用，救助卡（券）不得跨年度结转使用。

　　本条所称慢性病包括：恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）等。

　　第九条 临时救助。实行一次性定额救助。对未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象参照已参加人员住院救助标准和方式救助。救助对象中未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗及超过城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗封顶线，造成家庭特别困难的，住院治疗可视情况给予救助，最高限额在住院封顶线40%以内确定。

　　第十条 慈善救助。经医疗救助后，医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠给予救助。县里每年要在慈善募集资金中安排一定比例的资金用于医疗救助。

第三章 救助申请和审批程序

　　第十一条 住院救助程序。住院救助对象持城镇居民基本医疗保险证或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗和医疗救助可报销金额内减收住院押金，救助对象只需交纳个人自负部分住院押金，出院实行费用结算“一单清”。民政部门每季度将已接受救助人员的名单及金额在所在街道、乡镇张榜公布。

　　在医疗救助管理信息系统建成前，救助对象可持城镇居民基本医疗保险证或新型农村合作医疗证、本人身份证明及低保证、五保证、优抚证等相关件直接到定点医疗机构就诊；救助对象出院时持诊断证明、出院结算明细单、低保证等相关材料到所在街道、乡镇提出申请，县民政部门审批并按规定比例给予报销。

　　第十二条 日常救助程序。申请人向所在街道、乡镇提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料，填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》。街道、乡镇对救助对象进行入户核查，形成核查材料并签署审核意见，并将申请人名单及有关情况在所在社区（村）公示7天，无异议后，填写《日常医疗救助登记表》，统一上报县民政部门审批。县民政部门对街道、乡镇上报的日常救助人员进行审批，对符合条件的发放《日常救助卡（券）》。

　　第十三条 二次和临时救助程序。申请人向所在街道、乡镇提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销凭证等材料。街道、乡镇在接到申请后3日内组织入户核查并形成核查材料，在社区（村）公示3天，无异议后上报县民政部门审批。未参加城镇居民基本医疗保险的城市低保对象和低收入群体中特殊急重病人住院治疗可直接向民政部门申请，视情况给予一定数额的事前救助，事后进行公示。

　　第十四条 转诊、急诊、急救办理程序。确需转诊治疗的，要由定点医疗机构开具转诊证明，报县民政部门登记备案。转诊后发生的医疗费用由首诊医院与转诊医院结算，救助费用与首诊医院结算。未经批准擅自到上级定点医疗机构、外地定点医疗机构或非定点医疗机构就医所发生的费用，不予报销。对因急诊、急救到非定点医疗机构和外地定点医疗机构治疗的，住院期间发生的费用由本人先垫付，一周内向县民政部门提出申请，待治疗结束后，凭急诊手册、出院小结、出院结算明细单，由县民政部门按规定审核报销。

　　第十五条 慈善救助程序按《吉林省社会慈善捐赠款使用审批办法（试行）》（吉民发[2003]15号）有关规定办理。

　　第十六条 在核定医疗救助金额时，应剔除以下费用：

　　（1）本地城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的服务范围和标准及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准以外支付的费用；

　　（2）患者所在单位应该或已为其报销的医疗费用；

　　（3）参加各种保险赔付的医疗保险金；

　　（4）慈善或社会各界互助帮扶的救助资金；

　　（5）医疗单位减免的费用；

　　（6）隔年度的医疗费用。

　　县民政部门对医疗费用凭证及相关资料审核有异议的，定点医疗机构、医疗保险经办机构和新型农村合作医疗管理机构要协助核查。

第四章 基金筹集和管理

　　第十七条 基金来源：

　　1、中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；

　　2、中央和省安排的福利彩票公益金；

　　3、县里财政和福利彩票公益金按规定预算内安排的医疗救助资金；

　　4、按规定用于农村医疗救助的乡镇公共事业费；

　　5、社会捐赠资金；

　　6、其他资金。

　　第十八条 医疗救助基金要坚持专款专用，专户储存，不得挤占挪用。收支要基本平衡，适度留存，年度医疗救助资金结余总量不得超过5%。基金结余要按规定及时结转下年使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。县财政部门要在指定的国有商业银行分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”专户，办理医疗救助资金的汇集、储存、管理、支付等业务。医疗救助基金要全部划入该专户。县民政部门分别设立“城市医疗救助基金”、“农村医疗救助基金”支出专户，办理二次和临时医疗救助基金的拨付、发放。

　　第十九条 住院救助和日常救助资金支付原则上采取财政直接支付管理方式。定点医疗机构和定点药店每月将发生的医疗救助费用报县民政部门审核，经同级财政部门复核后直接拨付定点医疗机构或定点药店。

　　二次救助和临时救助资金由县民政部门按规定提出支付计划，经同级财政部门复核后将资金从基金财政专户拨付到民政部门基金支出专户，由县民政部门组织发放。在管理信息系统建立之前，住院救助资金采取二次和临时救助资金支付和发放方式，由民政部门组织发放。

第五章 医疗服务和优惠政策

　　第二十条 定点医疗服务机构与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构一致，定点药店要考虑医药集团、连锁药店的价格优势和网络优势确定。

　　1、加强定点医疗管理。医疗救助要建立社区首诊制和双向专诊制的医疗管理制度。门诊医疗原则上由社区卫生服务机构和村卫生室承担；住院医疗原则上由乡镇卫生院、有病床的社区卫生服务机构和县级医院承担。

　　2、规范医疗服务项目。定点医疗机构要根据当地城镇居民基本医疗保险规定的甲类药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务，避免不必要的重复检查和化验。

　　3、落实优惠服务措施。定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，在单病种治疗最高限价内对救助对象给予适当优惠。定点医疗机构要安排专人负责医疗救助工作，并将优惠项目和幅度予以公示，引导救助对象合理就医。

　　4、强化定点医疗监督检查。民政部门要按照协议限制用药品种和药品价格，定期检查医疗救助用药目录和处方，监控人均医疗费用、次均医疗费用、住院率等指标，控制医疗费用的不合理增长。民政部门要会同卫生、劳动保障等部门定期开展对定点医疗机构医疗服务行为的专项检查，对违反规定、弄虚作假的，给予批评教育或处罚。

第六章 组织落实

　　第二十一条 成立城乡医疗救助工作领导小组，组长由主管民政的副县长担任；副组长由民政局局长担任；成员由财政局局长、卫生局局长、劳动社会保障局局长担任。城乡医疗救助工作领导小组，负责领导、组织、协调、实施本地医疗救助工作，领导小组办公室设在县民政局，负责协调日常工作。领导小组每季度要召开一次会议，研究决定城乡居民委员会提出的救助对象的救助申请，审批后由民政部门按审批标准进行救助。

第七章 附则

　　第二十二条 本细则由农安县民政局负责解释。

　　第二十三条 本细则从2008年11月1日起执行。

二○○八年十一月十九日