2023年11月28日8时许，位于长春市二道区安乐路亚泰杏花苑1栋109号门市，“二道区孙记味之源米线店”经营者一人在店内，其父10时许到店发现儿子躺在后厨内，马上拨打了120电话，急救人员赶到现场送至吉大一院二部，经抢救无效死亡。

　　 按照相关规定经二道区人民政府批准，成立了由区应急局牵头，区住建局、公安分局、区总工会、东盛街道办事处组成的“11.28”事件调查组（以下简称调查组），聘请专家并邀请区纪委监委派员参加，开展调查工作。

　　 一、基本情况

　　（一）孙记味之源米线店基本情况

　　二道区孙记味之源米线店，位于安乐路1136号，杏花苑北门附近，属地东盛街道亚泰社区，2023年10月31日，办理个体工商户营业执照，经营者孙洪伟，经营范围：许可项目小餐饮。未办理食品经营许可证。

　　（二）死亡人员情况

　　孙洪伟，男，1993年4月24日出生，31岁，农安县杨树林乡六家子村人。系孙记味之源米线店店主。

　　（三）现场勘查取证情况

　　2024年9月3日相关专家和燃气公司工作人员到达现场勘查，现场为门市房分隔间，东侧为砖混实墙，北侧为入户玻璃门窗，西侧、南侧为非砖混阻隔墙，现场相对封闭，到场时燃气主杠阀门、燃气表阀门处于正常开启状态，灶前阀关闭，排风系统关闭，在调查组监督下，经燃气公司工作人员现场通过“四合一”检测仪检测确认管道无漏点，甲烷，硫化氢、氧气、一氧化碳均无变化，现场煮面桶点火后，屋内有一氧化碳产生。

　　现场煮面桶产品品牌：至尊九鼎王；产品型号：50#；使用气种燃气压力：液化气（2.8kPa）/天然气（2.0kPa）；生产厂家为山东李先生厨具有限公司；出厂日期：202309。现场使用炉具为二道区鑫达厨房设备购买，鑫达厨房设备为东环城路与吉林大路交汇处旧物市场内商家。

　　二、事件发生经过及救援情况

　　2023年11月28日8时许，孙洪伟一人来到店里，吸入一氧化碳中毒（医院证明），孙阳光10时许到店里发现儿子孙洪伟倚靠在冰箱上不动，拨打120送至吉大一院二部，经抢救无效死亡。死者父亲孙阳光于下午13点08分报警，二道公安分局东盛路派出所、长春东部燃气有限公司到现场处置，现场未发现燃气泄漏。经过公安部门现场调查处理后，孙阳光主动要求撤警，公安机关停止进一步侦查。

　　 三、事件调查情况

　　（一）按照派出所报警记录、询问笔录及情况说明，该事件发生于10时许，事件发生后，先后有死者家属、120、派出所、燃气公司等多类人员进入现场，120等相关部门采取了现场应急措施，派出所于13时13分接到报警后抵达现场，13时50分法医到达现场，14时20分孙阳光主动要求撤警，公安机关停止侦查。第一现场已被破坏，无法还原当时细节。

　　（二）根据住建局、燃气公司回复，到场时主杠阀门、燃气表阀门处于正常开启状态，灶前阀关闭，排风系统关闭，经工作人员现场打压确认管道无漏点，经“四合一”检测仪检测室内有轻微一氧化碳含量，甲烷，硫化氢、氧气无变化，全程家属和警察一直在现场。根据东盛路派出所询问笔录，死者父亲自述“燃气公司的人过来检测，燃气没有泄漏，就是屋里存在一氧化碳”，因此，可推断燃气未发生泄漏。燃气管道安装流程与用户死亡无直接因果关联，故调查组不做调查。

　　（三）根据市场监管部门回复，市场监管部门对生产和销售领域产品质量进行监管，二道区孙记味之源米线店所用炉具等设备属于使用环节，产品进入使用环节，无法确定质量状况与出厂销售时状况一致，因此无法判定使用中燃气产品质量是否合格。

　　（四）根据属地东盛街道办事处回复，2023年11月15日，社区安全生产专干到店内日常检查，店内在装修，告知老板开业前向社区报备。询问使用气源，被告知使用天然气。企业开业并未向社区告知。

　　四、直接原因

　　经专家组初步推定，事件发生处于冬季，房间相对独立，密封性较好，在店内使用煮面桶时，未按照炉具使用说明“本机应放在通风位置”的要求使用，造成房间内产生一氧化碳浓度较高，孙洪伟吸入后中毒，抢救无效死亡。

　　五、事件性质认定

　　调查组通过现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人综合分析认为：事故发生当天，二道区孙记味之源米线店经营者一人在店内自己做早餐（煮饺子）过程中昏迷，送至吉林大学第一医院乐群分院，诊断为一氧化碳中毒，经医院抢救无效死亡。未从事生产经营活动系非经营行为，依法不具备构成生产安全事故要素条件，属非生产安全责任事故。

　　六、相关情况

　　二道区东盛街道办事处，应有效巡查辖区内九小场所，及时发现伤亡事件（事故）情况，按规定及时上报。

　　各负有安全生产职责的监督管理部门，应强化事件（事故）信息报送，对辖区、行业内的生产安全突发事件（事故）情况，按规定及时上报。

　　七、防范措施

　　（一）切实落实企业安全生产主体责任。二道区孙记味之源要深刻汲取事件教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。要认真开展安全生产教育培训，增加应急演练频次，切实增强安全生产意识、操作技能和应急救援能力，要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。

　　（二）切实落实属地安全生产管理职责。二道区东盛街道办事处要切实加强安全生产工作组织领导，牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，深入研究安全生产工作，落实属地监管责任。要深刻汲取“11·28”事件教训，进一步加强对小餐饮等九小场所的安全监管力度，强化隐患排查治理，对存在的问题分类施治，严防类似事件再次发生。

    （三）切实履行部门安全生产监管职责。各部门要按照《二道区安全生产任务分工》的具体要求，认真履行好安全生产监督管理职责。区商务局、消防救援大队、公安分局要加强餐饮企业“问题环境”排查整治力度，强化教育培训，增强从业人员素质，规范操作流程，加大安全生产打非治违力度，严厉打击安全生产各类违法违规行为，切实形成安全生产监管合力。