德惠市人民政府办公室关于

印发德惠市贫困家庭医疗救助实施细则的通知

德府办发[2012]81号

各乡（镇）人民政府，各街道办事处，市政府各办局，各直属单位：

《德惠市贫困家庭医疗救助实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

德惠市人民政府办公室

2012年12月31日

德惠市贫困家庭医疗救助实施细则

为了完善我市城乡医疗救助制度，保障困难群众基本医疗权利，进一步规范医疗救助程序，不断提高医疗救助水平，根据《吉林省城乡医疗救助指导意见》、吉林省民政厅、财政厅联合下发的《吉林省重特大疾病医疗救助方案（试行）的通知》（吉民发〔2012〕80号）和《吉林省城乡居民大病保险实施办法》（吉政办发〔2012〕79号）有关规定，结合我市实际，特制定我市贫困家庭医疗救助实施细则。

一、目标和原则

（一）工作目标：健全现有的城乡贫困家庭医疗救助制度，完善城乡医疗救助体系，在全市建立起覆盖城乡、管理健全、运行规范，与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度以及新实行的大病医疗保险相衔接的城乡医疗救助制度，解决城乡困难群众医疗难问题。

（二）基本原则

1、政府救助为主；

2、救助标准与全市经济和社会发展相适应；

3、突出重点，分类施救；

4、与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡大病保险相结合。

二、救助范围和对象

（三）救助对象。为本辖区内持有常驻户口的以下居民：

1、城乡居民最低生活保障对象；

2、农村重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；

3、五保供养对象（含孤儿）；

4、其他因突发疾病发生大额医疗费用，经民政部门认定后可执行临时救助政策的救助对象。

（四）下列情形不予救助

1、因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

2、因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复、预防等发生的费用；

3、因交通事故、医疗事故等他方承担医疗费用赔偿责任的；

4、未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医或自行购买药品发生的费用；

5、医疗保险（新农合）不予报销的医疗费用。

三、救助方式和标准

以住院救助为主，也可根据资金情况予以其他形式的救助。由市政府出资，按个人统筹标准资助城乡居民最低生活保障对象、五保供养对象、孤儿、重点优抚对象、六十年代精减老职工参加新型农村合作医疗或参加城镇居民基本医疗保险。

（五）住院救助

本细则第三条规定的第一、二类救助对象（城乡低保对象、农村重点优抚对象），因病在定点医疗机构住院治疗后的可进入报销范围的医疗费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，实行按比例分段救助。个人自理费用在0-1000元（含1000元）之间，按20％比例救助；1000-3000元（含3000元）之间按40%比例救助，3000元-5000元（含5000元）之间按50%比例救助，超出5000元部分按60％比例救助，一年以内住院两次以上的，个人自理费用可累加计算，年救助金额封顶线为12000元。本细则第三条规定的第三类救助对象（五保户供养对象和孤儿）因病在定点医疗机构住院治疗后的全部医疗费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，在封顶线内全额救助，每年的封顶线为12000元。福利中心的精神病患者，在民政部门指定的医疗机构就医，住院治疗后的全部费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，由医疗救助资金全额承担。

(六) 临时救助

本细则第三条规定的第四类救助对象，因病在定点医疗机构住院治疗后的可进入报销范围的医疗费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，原则上在50000元以下部分不予救助，50000元以上部分按40%比例给予救助，年封顶线8000元，一人每年只给予一次临时救助。如特殊情况需要救助，由民政局组织民主评议决定，年封顶线不超过8000元。

（七）门诊一般慢性病救助

实行年定额救助，对本细则第三条规定的前三类救助对象中患慢性病长期维持院外治疗的人员，持市级以上医院出具的诊断书、乡（镇）、街民政办公室的证明及相关手续，由市民政局社会救助事业中心核发虚拟救助金，救助对象到定点药店购药，药费从虚拟救助金中扣除，然后由民政部门与定点药店统一结算。虚拟救助金年度结余不可以跨年度结转使用。慢性病一年审批二次，每年的一季度和三季度进行审批。

门诊一般慢性病分为甲类、乙类、丙类三种。甲类：血液病、精神病、恶性肿瘤、结核病，甲类慢性病给予救助300元/年。乙类：糖尿病（含并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、肺心病、类风湿（活动期）、脑出血、脑血栓；丙类：冠心病、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）。乙类与丙类均给救助200元年/年，封顶线300元/年。

（八）特殊门诊大病救助

1、恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗、尿毒症门诊透析，（城乡低保对象、农村重点优抚对象）在定点医疗机构住院治疗后的可进入报销范围的医疗费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，按60%比例给予救助，年封顶线为15000元；（五保户供养对象和孤儿）在定点医疗机构住院治疗后的全部医疗费用，经医疗保险（新农合）报销后，再扣除大病保险后的个人自理费用，在封顶线内全额救助，年封顶线为15000元。

四、救助申请审批程序

（九）住院救助程序

以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息管理平台为依托，通过民政部门医疗救助管理信息系统，与“城镇医保”和“新农合”实行信息共享、监管统一。住院救助对象持医保证或新型农村合作医疗证、本人身份证及低保证、五保证、孤儿证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构在城镇医保或新农合医疗救助可报销金额内适当减收住院押金、出院实行费用结算“一单清”。民政局按季度将已接收受救助人员的名单及金额在所在市政府主网张榜公布，接受群众和社会监督。在没有与民政部门联网的定点医疗机构就医的救助对象，可持医保卡或新型农村合作医疗证、户口本、身份证及低保证、五保证、孤儿证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊；救助对象出院时持住院票据复印件、诊断书复印件、市医疗保险办公室或市新型农村合作医疗办公室出具的报销证明、城乡低保证（五保证、优抚证）、户口本、身份证、医保卡或农合本以及救助申请书等相关材料到所在乡（镇）、街道申请，报市民政局审批并按规定比例给予救助。

（十）临时救助程序

申请人向所在乡（镇）、街道申请，并提交住院票据复印件、诊断书复印件、户口本、身份证以及市医疗保险办公室或市新型农村合作医疗办公室出具的报销证明等材料，乡（镇）、街在接到申请后，组织相关人员入户核查形成调查材料，上报市民政局审批。

（十一）门诊一般慢性病救助程序

本细则第三条规定的前三类救助对象患慢性病的人员可向所在乡（镇）、街道提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、市级以上医院出具的诊断证明及病史资料，填写《吉林省城乡医疗救助申请审批表》。乡（镇）、街道对救助对象进行入户核查，形成核查材料并签署审核意见，并将申请人名单及有关情况在所在社区（村）公示7天，无异议后，填写《日常医疗救助登记表》，统一上报市民政局审批给予救助。

（十二）特殊门诊大病救助程序

特殊门诊大病救助对象持医保证或新型农村合作医疗证、本人身份证及低保证、五保证、孤儿证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构在城镇医保或新农合医疗救助可报销金额内适当减收透析或化疗押金出院实行费用结算“一单清”。民政局按季度将已接收受救助人员的名单及金额在所在市政府主网张榜公布，接受群众和社会监督。在没有与民政部门联网的定点医疗机构就医的救助对象，可持医保卡或新型农村合作医疗证、本人户口本、身份证及低保证、五保证、孤儿证、优抚证等相关证件直接到定点医疗机构就诊；救助对象出院时持透析或化疗的票据复印件、诊断书复印件、市医疗保险办公室或市新型农村合作医疗办公室出具的报销证明、城乡低保证（五保证、优抚证）、户口本、身份证、医保卡或农合本以及救助申请书等相关材料到所在乡（镇）、街道申请，报市民政局审批并按规定比例给予救助。

五、基金筹集和管理

（十三）基金筹集。要建立医疗救助基金，基金来源:

1、中央和省财政下拨的城乡医疗救助资金；

2、按规定预算内安排的福利彩票公益金；

3、按规定用于农村医疗救助的乡（镇）、街道公共事业费；

4、社会捐赠资金；

5、其他资金。

(十四)管理使用。

医疗救助基金要坚持专款专用、专户储存，不得挤占挪用。收支要基本平衡，适度留存。基金结余要按规定及时结转下年使用，市财政局要在指定国有商业银行分别设立“城市医疗救助基金”“农村医疗救助基金”专户，医疗救助基金要全部划入该专户。市民政局分别设立“城市医疗救助基金”“农村医疗救助基金”支出专户，由财政局按民政局医疗救助所需资金划拨到民政医疗救助基金专户。

（十五）基金支付与费用结算

市民政局每年按规定提出支付计划，经市财政局复核后将资金从基金财政专户拨付到民政局基金支出专户，由市民政局组织发放。医疗救助资金由市民政局负责管理支付。定点医疗机构和定点药店对住院救助和日常救助资金先行垫付。定点医疗机构和定点药店每月将发生的医疗救助费用上报市民政局审核后，将资金拨付民政局医疗救助专户，再拨付到定点医疗机构。

对于在非一站式服务的定点医疗机构就医，实行事后救助政策。医疗救助资金按月拨付救助对象所在乡（镇）、街民政办，由民政办负责代发，并逐步实现社会化发放。

六、医疗服务和优惠政策

（十六）落实优惠服务措施

定点医院要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，在单病种治疗最高限价内对救助对象给予适当优惠。定点医院要安排专人负责医疗救助工作，并将优惠项目和幅度予以公示，引导救助对象合理就医。

（十七）强化定点医疗监督检查

市民政局要按照协议限制用药品种和药品价格，定期检查医疗救助用药目录和处方，监控人均医疗费用，住院率等指标，控制医疗费用不合理增长。市民政局要会同卫生局、劳动保障局等部门定期开展对定点医疗机构医疗服务行为的专项检查，对违反规定，弄虚作假的，给予批评教育或处罚。

七、加强组织领导

（十八）加强领导

市政府成立由主管领导为组长，民政、财政、卫生、劳动保障、审计等部门领导为成员的城乡医疗救助工作领导组织，具体负责做好城乡医疗救助工作。领导小组办公室设在民政局，负责协调日常工作。

（十九）加强部门协调

市民政局负责医疗救助政策的制定。综合协调、组织实施和业务管理工作，市卫生局负责对定点医院监督管理，制订医疗救助诊疗服务标准，规范医疗服务行为，提高服务质量，配合市民政局做好医疗救助与新型合作医疗的衔接。市劳动保障局负责向市民政局提供救助对象参加医疗保险和享受医保待遇情况，配合市民政局做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险相衔接，市财政局负责医疗救助基金的筹集和管理，同时安排必要的工作经费，确保医疗救助工作正常运转。

（二十）强化监督

要加强与人大、政协、纪检、审计部门配合，建立健全监督机制，对相关责任单位或个人违反有关规定，玩忽职守、弄虚作假、要予以严肃处理，构成犯罪的追究刑事责任。对虚报冒领、挤占挪用、贪污医疗救助资金的违法违纪行为，要依法严肃处理。

（二十一）贫困家庭医疗救助的标准可随着经济的发展，贫困家庭医疗救助资金的运行情况，做适当的调整。

（二十二）本实施细则从二○一三年一月一日起执行，以前细则同时废止。

抄送：市委办、人大办、政协办，市法院、检察院，各人民团体。

德惠市人民政府办公室        2012年12月31日印发